Il y a plusieurs années, j’ai lu un rapport résumant les étapes désastreuses qui ont conduit à l’explosion d’un réacteur nucléaire no 4 de la centrale de Tchernobyl en 1986. J’en ai été sidéré. Dans les dernières semaines, j’ai écouté avec passion la série télévisée Chernobyl (produite par HBO et Sky). Si vous ne l’avez pas encore visionnée, vous manquez une leçon de vie magistrale sur la stupidité humaine.

Cette série relate donc l’histoire de l’équipe de « spécialistes » qui dirigent la centrale. Pour gérer efficacement la centrale, leur rôle se résume à :

  1. Fournir de l’énergie électrique en fonction de la demande.
  2. Maintenir l’équilibre de la centrale.
  3. Respecter les règles de procédure et de sécurité.

À la lumière de la cascade d’évènements qui produisit l’explosion du réacteur no 4, nous constatons malheureusement que l’être humain réagit en fonction de ce qu’il « pense » d’une situation donnée et non des faits qui dévoilent le véritable état de la situation. La recette idéale pour les plus grandes catastrophes, de même que les petites de notre quotidien.

Ainsi, l’équipe qui a provoqué l’explosion a commis plusieurs erreurs de nature humaine.

À la base, pour cette équipe et spécialement leur chef, il était impensable que le pire puisse se produire. Ils ont ainsi poussé le réacteur au-delà de ses limites. Bien qu’ils fussent conscients de ce fait, pour eux, il s’avérait impossible que le réacteur explose. Ceci justifiait ainsi leurs actions.

Outre le fait de fournir de l’électricité, la centrale doit être maintenue en équilibre et être gérée dans le respect absolu des règles de procédure et de sécurité.

Mais, l’équipe sur place devait effectuer un test destiné à améliorer un système de sécurité, dans l’éventualité d’une baisse trop importante du niveau d’énergie du réacteur. En raison des pressions du temps et de l’obligation de répondre à la demande en électricité, dans l’esprit de l’équipe, le test est passé au premier niveau de priorité. Elle sentait le besoin de le réaliser le plus rapidement possible.

Ainsi, le maintien de l’équilibre du réacteur et le respect des règles de procédure et de sécurité ont perdu des points dans l’échelle des priorités.

À ce moment, le comportement humain allait engendrer une cascade d’évènements aux développements exponentiels. Ce qui signifie qu’une fois que les problèmes ont commencé, ceux-ci s’accumulent et se dirigent à une vitesse folle vers leur conclusion.

Toutes les actions et les décisions étaient alors destinées à réaliser et conclure le test. Mettant de côté les règles de sécurité et ne pouvant imaginer que le pire puisse se produire, l’équipe se sentait alors en droit de malmener le réacteur.

Ils ont donc agi sans analyser au préalable la situation et sans être capables d’anticiper les répercussions de leurs actes. L’aveuglement volontaire et la stupidité prenaient alors le pouvoir total.

Lorsque les premiers signaux d’alarme se sont manifestés, le chef d’équipe les a volontairement ignorés et s’est battu face à ses hommes afin de soutenir son idée que tout se passait bien, alors que déjà, tout démontrait le contraire.

Lorsque les problèmes se sont mis à s’accumuler, le chef a reporté la faute sur l’incompétence des employés présents. Il préférait croire qu’il avait raison même si les faits démontraient le contraire.

Au moment où les choses empiraient et que la pression du temps se faisait férocement sentir, la nature complexe et dynamique du réacteur nucléaire a été totalement oubliée. Au lieu de suivre les règles de procédure, une surdose de mesure a été employée. Par exemple, augmenter en vitesse la puissance du réacteur après une baisse nettement inférieure à la limite minimale permise.

Également, au lieu de gérer le processus dans son ensemble, chaque situation a été gérée séparément et à l’encontre des règles de procédure et de sécurité. Plus personne ne réfléchissait efficacement. Une perte totale de la perspective d’analyse et une vision tunnel préparèrent alors le désastre annoncé.

Finalement, l’accumulation des mauvaises décisions a conduit en accéléré au point critique et BOUM !

Mais, même après l’explosion et face aux évidences, le chef d’équipe ne croyait pas que le réacteur avait explosé, car pour lui c’était au départ une situation impensable.

Alors, ne croyant pas les rapports de ses subordonnés, les prenant pour des idiots, il s’en est limité à des insultes et des commentaires méprisants, au lieu de mettre immédiatement en place les mesures de sécurité. S’en est alors suivi des conséquences catastrophiques et à grande échelle que son cerveau, ni celui des dirigeants politiques et militaires de l’époque ne pouvaient concevoir. Ils se battaient tous avec férocité pour nier l’évidence de signaux démontrant que tout allait mal. Comme ils voulaient maintenir le sentiment qu’ils étaient des personnes compétentes, il était préférable pour eux de ne pas vouloir savoir ce qui se passait réellement. Mais, la triste réalité l’a finalement emporté sur l’idiotie.

Tout au long de la série, la stupidité humaine est la VEDETTE. Mais, je me suis demandé : avec les mêmes connaissances et dans les mêmes circonstances, aurais-je fait mieux? Car, face à des systèmes dynamiques et complexes, notre cerveau rencontre rapidement ses limites :

  • Nous avons de la difficulté à imaginer que le pire peut se produire, donc cela nous « autorise » à contourner les règles de sécurité.
  • Ce que nous « pensons » d’une situation prévaut sur les faits qui dévoilent le véritable état de la situation.
  • Nous agissons sous l’emprise d’émotions et oublions d’analyser la situation.
  • Nous comprenons mal la notion qu’un système évolue de façon exponentielle vers son point critique.
  • Comme nous comprenons mal la nature exponentielle du système, face à un problème nous surréagissons en employant une dose démesurée d’une « solution » donnée.
  • Nous gérons chaque situation séparément au lieu de gérer le problème dans son ensemble.
  • Nous perdons notre perspective d’analyse et focalisons notre attention sur des détails inutiles.
  • Nous préférons croire que nous avons raison même si les faits démontrent le contraire.
  • Plus la pression du temps augmente, moins nous réfléchissons efficacement.

Je viens de résumer l’impact de la stupidité humaine à plus grande échelle. Mais, si je la ramène à un niveau individuel, ces mêmes fondements dont elle découle s’appliquent également à nous, dans les différentes facettes de notre vie.

Autrement dit, cela explique la nature de l’incompétence dans les dimensions humaine et personnelle, organisationnelle et politique. Peu de gens sont outillés pour gérer efficacement des systèmes dynamiques et complexes. D’ailleurs, je trouve que le principe de Peter1résume assez bien les capacités humaines. Ce principe va comme suit : dans une hiérarchie, tout employé tend à s’élever à son niveau d’incompétence.

Vous et moi ne faisons pas exception.

  1. Le principe de Peter. Laurence J. Peter et Raymond Hull. J’ai lu (2018).